Terminvereinbarung

Zur Terminvereinbarung verwenden Sie bitte das folgende Formular. Wir melden uns dann zeitnah per E-Mail oder telefonisch bei Ihnen mit einem Terminvorschlag.

Bitte senden Sie uns relevante Befunde, Arztbriefe etc. möglichst vorab per E-Mail an info@endokrinologie-zuerich.ch zu. Sollte Ihnen dies nicht möglich sein, bringen Sie diese bitte zu Ihrem Termin mit.

Bitte beachten Sie, dass vereinbarte Termine verbindlich für Sie eingeplant sind. Sollten Sie Ihren Termin verschieben oder stornieren müssen, bitten wir Sie, uns mindestens 48 Stunden im Voraus zu informieren.
Nicht rechtzeitig abgesagte oder versäumte Termine werden mit CHF 120.– in Rechnung gestellt.

Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.

Nachricht Zustimmung Name

Name *

Vorname

Nachname

Geburtsdatum *

E-Mail-Adresse *

Straße und Hausnummer *

PLZ und Ort *

Telefonnummer *

Bitte geben Sie eine Telefonnummer an, unter der Sie tagsüber erreichbar sind.

Krankenversicherung *— Auswahl treffen —AgrisanoAquilanaAssura-BasisAtupriConcordiaCSSAGKHelsanaKPTBirchmeierLuzerner HinterlandMutuelÖKKPhilosRhenusanaSana24SanitasSumiswalderSwicaVisanaVisperterminenVita SurselvaVivao Sympany————————————Andere GrundversicherungPrivate Versicherung / SelbstzahlerSonstige / keine Angabe

Zu welchen Zeiten wäre Ihnen ein Termin möglich?

• Mo vormittags
• Mo nachmittags
• Di   nachmittags
• Mi  vormittags
• Mi  nachmittags
• Do vormittags
• Do nachmittags
• Fr   vormittags

Bitte entfernen Sie ggf. das Häkchen bei Wochentagen/Zeiten, zu denen Sie keinen Termin wahrnehmen können.

Grund/Art des Termins *— Auswahl treffen —Abklärung SchilddrüseAbklärung NebenschilddrüsenAbklärung Hirnanhangsdrüse (Hypophyse)Abklärung NebennierenAdipositas / ÜbergewichtOsteoporoseTestosteronmangelGynäkomastieUnerfüllter Kinderwunsch beim MannHyperhidrosis (vermehrtes Schwitzen)————————————Sonstiges (bitte unten detailliert beschreiben)

Bitte wählen Sie aus, aus welchem Grund Sie einen Termin in unserer Sprechstunde benötigen. Falls Sie „Sonstiges“ auswählen, beschreiben Sie bitte detailliert den Grund für Ihren Termin (frühere Diagnosen, Behandlungen, Operationen, Symptome etc.) im Feld „Nachricht“.

Nachricht

Terminabsage/Nichterscheinen *

• Ich habe zur Kenntnis genommen, dass für Termine, die weniger als 48 Stunden im Voraus abgesagt oder nicht wahrgenommen werden, CHF 120.– in Rechnung gestellt werden.

Zustimmung Datenverarbeitung *

• Ich bestätige, dass ich die Datenschutzerklärung gelesen habe und bin damit einverstanden, dass die in diesem Formular gemachten Angaben einschliesslich personenbezogener Daten für die vorgesehenen Zwecke (Terminvereinbarung, Kontaktaufnahme, Vertragsabschluss, Behandlung u.ä.) verarbeitet werden.

Terminanfrage absenden

Hinweis

Bitte senden Sie uns relevante Befunde, Arztbriefe etc. möglichst vorab per E-Mail an info@endokrinologie-zuerich.ch zu. Sollte Ihnen dies nicht möglich sein, bringen Sie diese bitte zu Ihrem Termin mit.